FORMULIR PEMBUKAAN REKENING
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING
Mohon diisi dengan huruf cetak
Jenis Mitra
*
- Pilih -
Perorangan
Badan/Lembaga
Nama Marketing
DATA MITRA PERORANGAN
Nama Lengkap
*
Jenis Kelamin
*
- Pilih -
Laki-laki
Perempuan
Tanda Pengenal
*
- Pilih -
KTP
Paspor
KIMS/KITAS/KITAP
Kartu Pelajar/KTM
nomor/NIK
*
Tempat Lahir
*
Tgl Lahir
*
Status Pernikahan
*
- pilih -
Sudah Menikah
Belum Menikah
Cerai Hidup
Cerai Mati
Agama
*
- pilih -
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
Konghucu
Pendidikan Terakhir
*
- pilih -
S3
S2
S1
D4
D3
SMA
SMP
SD
NPWP
- Pilih -
Ada
Tidak ada
nomor NPWP
Nama Ibu Kandung
No Telp Rumah
No Telp Kantor
No Hp
Email
Alamat Lengkap
RT/RW
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
Kodepos
Pekerjaan
- pilih -
Pelajar/mahasiswa
Ibu Rumah Tangga
Wirausaha
TNI/Polri
Pegawai Negeri
Pegawai Swasta
BUMN/BUMD
Profesional
Lainnya
Nama Kantor
Alamat Kantor
Jabatan
Mulai Bekerja
Penghasilan Per Bulan
- pilih -
< Rp 3 Jt
Rp 3 Jt -< Rp 5 Jt
Rp 5 Jt -< Rp 10 Jt
Rp 10 Jt -< Rp 20 Jt
Rp 20 Jt -< Rp 50 Jt
Rp 50Jt -< Rp 100Jt
> Rp 100 Jt
Nama Ahli Waris
Hubungan Ahli Waris
Alamat Ahli Waris
Nama Wali
No Hp Wali
DATA MITRA NON PERORANGAN / BADAN
Bentuk Badan
PT
Koperasi
Yayasan
Pemerintahan
BUMN
BUMD
CV
FA
Lainnya
Nama Pemohon
Alamat
Kecamatan
Kabupaten
Alamat Kantor
Email
Website
NO Telp Badan
No Fax Badan
Bidang/Sektor Usaha
NPWP
Penjualan/Tahun
- Pilih
< Rp 300 Jt
< Rp 300 Jt - Rp 2.5 M
< Rp 2.5 M - Rp 50 M
< Rp 50 M - Rp 300 M
< Rp 300 M - Rp 600 M
< Rp 600 M
No Akta Pendirian
Tanggal
Notaris
Tempat Akta dibuat
No Akta Perubahan
Tanggal
Notaris
No Izin Usaha
Tanggal
Tanggal Kadaluarsa
Tanda Daftar Perusahaan
Tanggal
Tanggal Kadaluarsa
Perizinan Lainnya
Tanggal
Tanggal Kadaluarsa
DATA PEMBUKAAN REKENING
No. Akta Pengesahan
Produk yang dipilih
*
SIMPANAN WADIAH
SIMPANAN MUDHARABAH
Sumber Dana
*
- pilih -
Gaji
Hibah/warisan
Hasil Investasi
Lainnya
Perkiraan Nilai Transaksi Dalam Satu Tahun
*
- pilih -
< Rp 300 Jt
< Rp 300 Jt - Rp 2.5 M
< Rp 2.5 M - Rp 50 M
< Rp 50 M - Rp 300 M
< Rp 300 M - Rp 600 M
< Rp 600 M
Dengan mengisi Formulir ini maka saya menyatakan bahwa data yang saya isikan lengkap dan benar sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
KIRIM FORMULIR ONLINE
